ONLINE INSCHRIJVEN: ADVERTEERDER
Titel
Dhr. Mw. Mej.
Naam *
Voornaam *
Bedrijf *
Adres *
Postcode *
Gemeente *
Telefoon / GSM *
E-mail *
geniet korting(en) * nr
- reserveert toegangskaartjes voor het buffet met concert (vanaf 19u) + dansavond - 25 EUR / persoon **
(het maximum aantal ingangskaarten dat u tegen dit voorkeurstarief mag reserveren is beperkt tot het aantal kortingen waarop u recht heeft; bijkomende ingangskaarten kunnen via het algemene inschrijvingsformulier besteld worden)
en stort het te betalen bedrag vooraf op het rekeningnummer van het Comité van het Bal van de Burgemeester:
IBAN: BE73 0013 0805 1060 - BIC: GEBABEBB
met, als melding, "Bal van de Burgemeester 2013" + naam en voornaam.

Een e-mail wordt u gestuurd ter bevestiging van deze inschrijving. De reservatie wordt echter enkel in acht genomen na ontvangen van de betaling.
Commentaar / wens om naast een vriend, buur of familielid geplaatst te worden (in de mate van het mogelijke, nl. in functie van de configuratie van de tafels van 8 personen)
Ik wens op de hoogte te worden gebracht wat de activiteiten van de Burgemeester van Sint-Agatha-Berchem betreft.
* Verplicht in te vullen. / ** Belangrijk: voor inschrijving aan het buffet is reserveren vereist.