|
Titel
Dhr.
Mw.
Mej.
|
|
Naam *
| |
Voornaam *
|
|
|
Functie *
|
|
|
Adres *
|
|
|
Postcode *
|
|
Gemeente *
|
|
|
Telefoon / GSM *
|
|
E-mail *
|
|
|
reserveert één plaats voor het Erecomité + buffet met concert + dansavond (50 EUR)
wenst enkel bij het Erecomité vermeld te staan (30 EUR) |
|
|
en stort het te betalen bedrag vooraf op het rekeningnummer van het Comité van het Bal van de Burgemeester: |
|
|
IBAN: BE73 0013 0805 1060 - BIC: GEBABEBB |
|
|
met, als melding, "Bal van de Burgemeester 2013" + naam en voornaam.
Een e-mail wordt u gestuurd ter bevestiging van deze inschrijving. De reservatie wordt echter enkel in acht genomen na ontvangen van de betaling. |
|
|
Commentaar / wens om naast een vriend, buur of familielid geplaatst te worden (in de mate van het mogelijke, nl. in functie van de configuratie van de tafels van 8 personen)
|
|
|
Ik wens op de hoogte te worden gebracht wat de activiteiten van de Burgemeester van Sint-Agatha-Berchem betreft. |
|
|
* Verplicht in te vullen. |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|