INSCRIPTION EN LIGNE: SYMPATHISANT
Civilité
M. Mme Mlle
Nom *
Prénom *
Adresse *
Code postal *
Localité *
Téléphone / GSM *
E-mail *
- réserve entrées pour le buffet avec concert (à partir de 19h00) + soirée dansante - 35 EUR / personne **
- réserve entrées pour la soirée dansante uniquement (à partir de 22h30) - 10 EUR / personne
et verse anticipativement le montant total dû sur le compte du Comité du Bal du Bourgmestre:
IBAN: BE73 0013 0805 1060 - BIC: GEBABEBB
avec, en communication, la mention "Bal du Bourgmestre 2013" + nom et prénom.

Un accusé de réception de cette inscription vous sera envoyé par e-mail. La réservation ne sera toutefois effective qu'après réception du paiement.
Commentaire / souhait d'être placé à côté d'un ami, d'un voisin ou d'un membre de la famille (dans les limites de la configuration des tables de 8 personnes)
Je souhaite être tenu(e) au courant des activités organisées par le Bourgmestre de Berchem-Sainte-Agathe.
* Mention obligatoire. / ** Important: pour l'inscription au buffet, la réservation est obligatoire.